Sämtliche Kolleginnen und Kollegen in allen Abteilungen und Arbeitsbereichen unserer Mitgliedskliniken leisten derzeit enorme Anstrengungen und Vorbereitungen in Anbetracht der Corona-Krise. Dies nehmen wir zum Anlass, um uns bei allen Beteiligten in unseren VSDAR-Kliniken und darüber hinaus bei jeder Kollegin und jedem Kollegen in allen Teilen des Gesundheitssystems zu bedanken: Dankeschön!

Zu den wichtigsten Aufgaben des VSDAR gehört die Bereitstellung von Informationen. Daher möchten wir den Kampf gegen das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 mit der Weitergabe von Informationen unterstützen. Die Regierung der Volksrepublik China hat ein vorläufiges Dokument bereitgestellt, welches sich vorrangig an Ärzte und Ärztinnen richtet und bei Diagnose und Behandlung der neuartigen COVID-19-Erkrankung unterstützen soll.

Der folgende Beitrag wurde nicht vom VSDAR verfasst, der VSDAR übernimmt keine Haftung für den Inhalt. Der Beitrag soll informativ unterstützend wirken.

Leitlinie als PDF

Leitlinie zum  Umgang mit der  COVID-19- Epidemie  

Version 7.0 am 16.03.2020

Vorwort

Die  aktuelle   Ausbreitung  der  COVID-19-Epidemie  hat  in  Europa und  auch   global hohe  Aufmerksamkeit auf sich  gezogen. In China  konnten aufgrund der  zeitlich früh auftretenden hohen Fallzahlen Erfahrungen bei der  Erkennung und  Behandlung des Virus gewonnen werden.

Die  Regierung  der   Volksrepublik   China   (bzw.   ihre   Kommission  im   Bezug   auf traditionelle   Chinesische  Medizin)  hat   ein  vorläufiges  Dokument  (Version   7)  zur Diagnose und Behandlung der neuartigen Lungenerkrankung erstellt,  welches in chinesischer Sprache veröffentlicht wurde.

Eine  Gruppe von Freiwilligen  hat  dieses übersetzt. Laut offiziellen  Zahlen  gibt es in China  kaum  noch neue Coronafälle. Wir hoffen, dass dieses Dokument hilfreich ist.

Disclaimer

Diese Übersetzung ist gemeinnützig und darf gerne kostenlos verbreitet werden. Wir bitten Sie,  von jeglichen Inhaltsänderungen und Nutzung  zu kommerziellen Zwecken abzusehen.

Haftungshinweis:  Hiermit  erklären wir, dass wir keine  Haftung  für  jegliche  Folgen übernehmen. Dieses Schreiben hat nur eine  empfehlenden Charakter. Bei Anwendung bitte konkrete klinische Situation beachten.

Hinweis: Aus Gründen der Lesbarkeit wird in dieser Übersetzung die männliche Form gewählt, die Angaben beziehen sich selbstverständlich auf Angehörige beider Geschlechter.

Bemerkung: Für das neuartige Coronavirus werden folgende Bezeichnungen bei der

Übersetzung verwendet: COVID-19 / SARS-CoV-2 (analog zu Robert-Koch-Institut).

Vorwort………………………………………………………………………………………………………..1

Disclaimer ……………………………………………………………………………………………………2

1. Pathogene Eigenschaften …………………………………………………………………………..5

2. Epidemiologische Merkmale………………………………………………………………………..5

2.1 Infektionsquelle ……………………………………………………………………………………5

2.2 Übertragungswege ………………………………………………………………………………5

2.3 Risikogruppe……………………………………………………………………………………….6

3. Pathologische Veränderungen  ……………………………………………………………………6

3.1 Lunge ………………………………………………………………………………………………..6

3.2 Milz, Hiluslymphknoten und Knochenmark……………………………………………….6

3.3 Herz und Blutgefäße …………………………………………………………………………….7

3.4 Leber  und Gallenblase ………………………………………………………………………….7

3.5 Nieren ………………………………………………………………………………………………..7

3.6 Andere  Organe ……………………………………………………………………………………7

4. Klinische Merkmale ……………………………………………………………………………………7

4.1 Klinische Manifestationen ……………………………………………………………………..7

4.2 Labordiagnostik …………………………………………………………………………………..8

4.2.1 Allgemeine Laboruntersuchungen   ………………………………………………….8

4.2.2 Pathogenität und serologische Untersuchungen ………………………………..9

4.3 Bildgebende Diagnostik Thorax ……………………………………………………………..9

5. Diagnosekriterien ………………………………………………………………………………………9

5.1 Verdachtsfälle ……………………………………………………………………………………..9

5.1.1 Epidemiologische Anamnese ………………………………………………………..10

5.1.2 Klinisches Erscheinungsbild ………………………………………………………….10

5.2 Bestätigte Infektionsfälle ……………………………………………………………………..10

6. Klinische Klassifikation ……………………………………………………………………………..10

6.1 Milde Form………………………………………………………………………………………..11

6.2 Reguläre Form…………………………………………………………………………………..11

6.3 Schwere Form …………………………………………………………………………………..11

6.4 Kritischer Verlauf ……………………………………………………………………………….11

7. Klinische Warnzeichen für ernste Fälle………………………………………………………..12

7.1 Für Erwachsene…………………………………………………………………………………12

7.2 Für Kinder …………………………………………………………………………………………12

8. Differentialdiagnostik ………………………………………………………………………………..12

9. Verdachtsfall und Meldung der Fälle  ………………………………………………………….13

10. Behandlung …………………………………………………………………………………………..14

10.1 Bestimmung des  Behandlungsortes anhand des Zustands   des  Patienten .14

10.2 Allgemeine Behandlung …………………………………………………………………….14

10.3 Behandlung von schweren und ernsten Fällen………………………………………15

10.3.1. Behandlungsprinzipien ………………………………………………………………15

10.3.2  Atemunterstützung …………………………………………………………………….15

10.3.3  Kreislaufunterstützung………………………………………………………………..17

10.3.4  Nierenversagen und Nierenersatztherapie …………………………………….17

10.3.5.   Therapie  mittels   Rekonvaleszenz-Plasma  von   wiederhergestellten

Patienten……………………………………………………………………………………………18

10.3.6  Blutreinigungsverfahren………………………………………………………………18

10.3.7  Immuntherapie ………………………………………………………………………….18

10.3.8  Andere  Behandlungsmaßnahmen ………………………………………………..18

11.   Entlassungskriterien   und   wichtige   Hinweise    für   das   Vorgehen  nach    der

Entlassung …………………………………………………………………………………………………19

11.1 Entlassungskriterien………………………………………………………………………….19

11.2 Wichtige Hinweise  für das  Vorgehen nach  der Entlassung …………………….19

12. Krankentransport-Richtlinie ……………………………………………………………………..20

13. Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen ……………………………………..20

Nachwort ……………………………………………………………………………………………………21

Danksagung ……………………………………………………………………………………………….22

1. Pathogene Eigenschaften

Das COVID-19 gehört  zu der β-Gattung der Coronaviren. Die behüllten Viruspartikel erscheinen kugelförmig oder  oval, oft polymorph  mit einem  Durchmesser von 60-140 nm. Seine genetischen Eigenschaften lassen sich deutlich von denen der SARS-CoV und MERS-CoV unterscheiden. Anhand  aktueller  Forschungsergebnisse weist das COVID-19  mehr  als  85%  Homologie  zu  dem  Fledermaus-SARS-Coronavirus (bat- SL-CoVZC45)  auf.  Werden die  COVID-19s  in vitro isoliert  und  kultiviert, sind  sie  in ca. 96 Stunden in humanen respiratorischen Epithelzellen zu finden, während die Isolierung bzw. Kultivierung in Vero-E6-  und Huh-7-Zelllinien  etwa  6 Tage  benötigt.

Das  meiste  Verständnis  der   physikochemischen Eigenschaften des  Coronavirus stammt aus Forschungen von SARS-CoV  und MERS-CoV.  Das Virus ist empfindlich gegenüber  UV-Strahlung und  Hitze.  Maßnahmen wie  Erhitzung   bei  56  °C  für  30 Minuten oder Einsatz von lipophilen Lösungsmitteln wie z.B. Äther, 75% Ethanol, chlorhaltige  Desinfektionsmittel,   Peroxyessigsäure  oder  Chloroform   können  das Virus effektiv inaktivieren. Durch Chlorhexidin  ist eine Inaktivierung jedoch nicht erreichbar.

2. Epidemiologische Merkmale

2.1 Infektionsquelle

Hauptsächlich werden die mit COVID-19 infizierten Patienten derzeit  als Infektionsquellen  angesehen.  Diejenigen,  die  asymptomatisch  aber   infiziert  sind, können ebenfalls Infektionsquellen sein.

2.2 Übertragungswege

Der  Hauptübertragungsweg sind  Tröpfchen- und  Kontaktinfektion.  Es besteht auch die   Möglichkeit,   dass  eine   Übertragung  durch   Aerosol   erfolgt,   falls   man   sich langzeitig   in  einem   geschlossenen Raum   mit  hochdichter  Virenlast befindet.  Das COVID-19 wurde in Stuhl und Urin identifiziert. Daher  sollte auf Aerosol- bzw. Kontaktinfektion   geachtet  werden,  die   durch   Kontamination   mit   Stuhl   und   Urin verursacht werden.

2.3 Risikogruppe

Menschen sind generell für COVID-19 anfällig.

3. Pathologische Veränderungen  

Die pathologischen Beobachtungen aus  Autopsien und  Biopsien  sind  im  Folgenden zusammengefasst.

3.1 Lunge

Eine Lungenkonsolidierung zeigt sich im unterschiedlichen Ausmaß.

Intraalveoläre   seröse  Flüssigkeiten,   fibrinöse   Exsudation   und   Ausbildung   von hyaliner  Membran sind zu beobachten. Exsudate bestehen hauptsächlich aus einkernigen Makrophagen. Mehrkernige Riesenzellen sind  häufig vorhanden. Signifikante  Hyperplasie von  Pneumozyten Typ II  und  eine  gewisse Desquamation wurden  beobachtet. Einschlusskörperchen können in Pneumozyten Typ II und Makrophagen  gesehen   werden.  Gefäßstauung   und   Ödeme  der   Alveolarsepten werden beobachtet.  Eine  Infiltration  von  Monozyten  und  Lymphozyten  sowie   die Bildung eines hyalinen  Thrombus in Blutgefäßen sind vorhanden. Fokale Lungen- blutung  und Nekrose des Lungengewebes sind zu beobachten. Ein hämorrhagischer Infarkt kann  auftreten. Granulationsgewebe und  pulmonale interstitielle Fibrose sind in einigen  Alveolen vorhanden.

Eine   Desquamation  des  bronchialen Schleimhautepithels,   intrakavitärer  Schleim sowie Schleimpfropfen sind zu sehen. In einigen  Alveolen treten  Überblähung, Alveo- larseptenfraktur oder  Zystenbildung auf.

Coronavirus-Partikel sind unter einem  Elektronenmikroskop im Zytoplasma der bronchialen Schleimhautepithelzellen und der Pneumozyten Typ II zu sehen. Mithilfe eines IHC-Tests  wird gezeigt, dass einige  Alveolarepithelzellen und  Alveolarmakro- phagen 2019-nCoV-Antigen enthalten. Nukleinsäure-Tests mittels RT-PCR  zeigen positiv auf RNA von 2019-nCoV.

3.2 Milz, Hiluslymphknoten und Knochenmark

EineerheblicheReduzierungderMilzgröße,eine  deutlich verminderte Lymphozyten- zahl  und  fokale Blutung  sowie  Nekrose sind  zu beobachten. In der  Milz können Makrophagenhyperplasie und Phagozytose beobachtet werden. In den  Lymphknoten ist die  Anzahl  der  Lymphozyten reduziert; eine  Nekrose kann  auftreten.  Durch  IHC kann  eine  Reduktion  von  CD4+T-Zellen   und  CD8+T-Zellen  sowohl  in der  Milz  als auch  in den  Lymphknoten nachgewiesen  werden. Eine  Panzytopenie ist im Knochenmark ebenfalls zu identifizieren.

3.3 Herz und Blutgefäße

Denaturierung  und  Nekrose  können  in  Kardiomyozyten beobachtet  werden.  Eine interstitielle Infiltration einer  kleinen  Anzahl von Monozyten, Lymphozyten und / oder neutrophilen Granulozyten ist zu beobachten. In einigen  Gefäßen werden eine Desquamation des  Gefäßendothels,  eine   Endotheliitis  und  Thrombusbildung beobachtet.

3.4 Leber und Gallenblase

Die Leber  erscheint vergrößert und  dunkelrot. Eine  Denaturierung der  Hepatozyten und  fokale  Nekrose treten   mit  einer  Infiltration  der  neutrophilen Granulozyten  auf; eine  Hyperämie ist in hepatischen  Sinusoiden zu  beobachten. Im Portalbereich  ist eine  Infiltration  der  Lymphozyten und  Monozyten zu finden.  Mikrothromben werden gebildet. Die Gallenblase ist prall gefüllt.

3.5 Nieren

Proteinhaltiges Exsudat ist in der Bowman-Kapsel zu finden. Denaturierung und Desquamation des renalen tubulären Epithels  und  Hyaline Zylinder lassen sich beobachten. Interstitielle Stauung, Mikrothromben und fokale Fibrose können beobachtet werden.

3.6 Andere Organe

Zerebrale Hyperämie, Ödeme und  Denaturierung einiger  Neuronen sind  vorhanden. Nekroseherde werden in den  Nebennieren festgestellt. Denaturierung, Nekrose und Desquamation des  Schleimhautepithels der   Speiseröhre,  des  Magens  und   des Darms  sind in unterschiedlichem Ausmaß zu beobachten.

4. Klinische Merkmale

4.1 Klinische Manifestationen

Basierendaufden  aktuellen epidemiologischen Untersuchungen beträgt die

Inkubationszeit 1-14 Tage  und liegt meistens zwischen 3-7 Tagen.

Die Hauptsymptome sind  Fieber, trockener Husten und  Müdigkeit.  Eine  Minderheit der Patienten hat Symptome wie Nasenverstopfung, Nasenausfluss, Halsschmerzen, Muskelschmerzen und  Durchfall. Patienten mit schwerem Verlauf leiden  häufig  eine Woche   nach   Auftreten  der   Symptome  an   Dyspnoe  und   /  oder   Hypoxämie.  Bei schweren Fällen  kann  es schnell  zu  akutem Atemnotsyndrom, septischem  Schock, dekompensierter metabolischer Azidose, Gerinnungsstörungen und multiplem Organversagen übergehen.  Erwähnenswert ist  es noch,   dass  Patienten in  einem ernsten  Zustand während der  Krankheit  mäßiges bis  niedriges  Fieber  oder  sogar kein Fieber haben können.

Einige  Kinder und  Säuglinge können atypische Symptome vom Verdauungstrakt wie Erbrechen und  Durchfall  aufweisen  oder  nur  Symptome wie Abgeschlagenheit und Tachypnoe (kurzes und schnelles Atmen) zeigen.

Patienten mit  mildem  Verlauf  zeigen  nur  leichtes Fieber,  Müdigkeit  usw.; jedoch keine  Symptome einer  Lungenentzündung. Nach   den   bisherigen   Krankheitsfällen haben   die   meisten  Patienten  eine gute Prognose und eine  Minderheit  befindet sich in einem  ernsten Zustand. Die Prognose älterer   Patienten und    der  Patienten mit  chronischen  Vorerkrankungen  ist  relativ schlecht. Der klinische  Verlauf von COVID-19 bei schwangeren Patienten ist ähnlich wie bei gleichaltrigen Patienten. Die Symptome bei Kindern sind relativ mild.

4.2 Labordiagnostik

4.2.1 Allgemeine Laboruntersuchungen

Im Frühstadium ist die Anzahl  der peripheren Leukozyten normal  oder  reduziert. Die Lymphozytenzahl ist auch  verringert. Bei einigen  Patienten ist eine Erhöhung der Leberwerte, der Laktatdehydrogenase (LDH), der Creatinkinase (CK) und des Myoglobins  zu  beobachten.  Bei  manchen  ernsten  Fällen   ist  der   Troponin-Wert erhöht.  Die  meisten  Patienten   zeigen  einen   erhöhten Spiegel des  C-Reaktiven Proteins (CRP)  und  eine  erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR),  während das Procalcitonin normal bleibt. Bei den  schweren Krankheitsfällen beobachtet man  eine Erhöhung   der    D-Dimere    und    gleichzeitig    eine    progressive   Reduzierung   der peripheren  Lymphozyten. Zudem   sind  die  proinflammatorischen  Zytokine  bei  den ernsten Krankheitsfällen häufig erhöht.

4.2.2 Pathogenität und serologische Untersuchungen

1.   Pathogenität:  Durch  RT-PCR   und/oder  NGS-Methode ist  die  Nukleinsäure des COVID-19  u.a.  im Nasen-Rachen-Abstrich, im  Sputum, in den  anderen Sekreten der unteren Atemwege und im Blut sowie  Stuhl nachzuweisen. Untersuchungen mit Proben der unteren Atemwege (Sputum oder Bronchialsekrete) sind  zuverlässiger als  die  anderen. Die Proben sind  nach der  Gewinnung möglichst  schnell ins Labor  zu transportieren und  dort weiter zu verarbeiten.

2. Serologische Untersuchungen: Die IgM-Antikörper des  COVID-19 sind normalerweise erst  nach  drei  bis fünf Tagen positiv.  Beim  IgG-Antikörper  ist in der Heilungsphase ein mindestens 4-facher Titeranstieg im Vergleich zur akuten Phase festzustellen.

4.3 Bildgebende Diagnostik Thorax

Im Frühstadium sind typischerweise multiple fleckige und interstitielle Veränderungen zu finden, insbesondere im peripheren Bereich  der Lunge.  Weiterhin  entwickelt  sich eine beidseitige Milchglastrübung (GGO) und Infiltration an mehreren Stellen. Bei schweren Krankheitsfällen ist eine Lungenkonsolidierung möglich. Pleuraerguss kommt eher  selten vor.

5. Diagnosekriterien

5.1 Verdachtsfälle

Umfassende   Analyse  anhand   der   epidemiologischen  Anamnese   und   klinischen Erscheinungsbildern.

Auftreten von Krankheitssymptomen innerhalb von 14 Tagen nach:

1. Reise- oder Wohnaufenthalt in Risikogebieten bzw. umliegenden Regionen.

2. Kontakt zu einem  bestätigten Covid-19-Fall (positives Ergebnis des PCR-Tests).

3. Kontakt zu einem  Patienten mit Fieber  oder  respiratorischen Symptomen aus

Risikogebieten bzw. umliegenden Regionen.

4. Zwei oder mehreren bestätigten Krankheitsfällen mit Fieber  bzw. respiratorischen

Symptome im näheren Umfeld wie z. B. in der Familie, in Büros und Schulen.

5.1.2 Klinisches Erscheinungsbild

1. Fieber  und/oder respiratorische Symptome

2. O.g. radiologische Kriterien einer  Covid-19-Pneumonie sind erfüllt

3. Zu Beginn der Infektion bleibt Leukozyten- und Lymphozytenzahl normal oder  ist verringert.

Ein Verdachtsfall liegt vor, wenn ein Kriterium aus  5.1.1  Epidemiologische Anamnese sowie zwei Kriterien aus 5.1.2 Klinisches Erscheinungsbild zutreffen. Bei unauffälliger epidemiologischer Anamnese müssen alle drei Kriterien aus  5.1.2 Klinisches  Erscheinungsbild erfüllt sein.

5.2 Bestätigte Infektionsfälle

Ein  Verdachtsfall  ist  bestätigt,   wenn   einer   der   nachfolgenden  pathogenen  oder serologischen Nachweise vorhanden ist.

1. Positives Ergebnis des RT-PCR-Tests auf COVID-19.

2.  Genomsequenz des Virus  weist  hohe   Übereinstimmung der  Sequenz mit dem bekannten COVID-19 auf.

3. Positive  Testergebnisse  bezüglich spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Serum im     COVID-19-Test;  IgG-Antikörper  im COVID-19-Test  zeigen zuvor  negative und dann  positive  Ergebnisse oder  weisen in der  Heilungsphase  eine  mehr  als  4-fache Steigerung im Vergleich zur Akutphase auf.

6. Klinische Klassifikation

Die  klinischen  Symptome sind  mild und  es gibt  keine  radiologischen Kennzeichen einer  Pneumonie.

6.2 Reguläre Form Fieber und  respiratorische  Symptome. Sichtbare  radiologische Kennzeichen  einer Pneumonie.

6.3 Schwere Form

Erwachsene, die eines der folgenden Symptome aufzeigen:

1. Kurzatmigkeit, Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min

2. Sauerstoffsättigung ≤ 93% in Ruhe

3. Oxygenierungsindex ≤ 300 mmHg (1 mmHg = 0,133  kPa)

In Höhengebieten (1000  Meter über  dem  Meeresspiegel) wird der Wert mit folgender

Formel korrigiert: (PaO2 / FiO2) * (Atmosphärendruck (mmHg) / 760).

Der Patient soll als schwere Form behandelt werden, falls die Bildgebung des  Thorax innerhalb von 24 bis 48 Stunden einen  Fortschritt der Läsionen von > 50% zeigt. Kinder, die eines der folgenden Symptome aufzeigen:

1.   Kurzatmigkeit:

a.   < 2 Monate  alt: Atemfrequenz    ≥ 60 Atemzüge/min;

b.   2-12 Monate:  Atemfrequenz ≥ 50 Atemzüge/min; c.   1-5 Jahre alt: Atemfrequenz ≥ 40 Atemzüge/min; d.   > 5 Jahre alt:   Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min; ohne  Einfluss von Störfaktoren wie Fieber  oder  Weinen

2. Sauerstoffsättigung ≤ 92% in Ruhe

3. Mühsames Atmen (Stöhnen, Weiten  der Nasenlöcher beim Einatmen, Hoover- Zeichen), Zyanose, zeitweilige Atemstillstände

4. Lethargie und Krämpfe

5. Essstörung oder  Fütterungsprobleme, Dehydration

6.4 Kritischer Verlauf

1. Atemversagen mit Notwendigkeit der mechanischen Ventilation

2. Schock (akutes Kreislaufversagen)

3. Multiorganversagen, bei dem  der Patient auf der Intensivstation behandelt werden muss.

7. Klinische Warnzeichen für ernste Fälle

7.1 Für Erwachsene

1. Progressive Reduktion der Lymphozytenzahl im peripheren Blut.

2. Zunehmender Anstieg der proinflammatorischen Zytokine, z.B IL-6 und C- reaktiven Potein  Spiegel im peripheren Blut.

3. Zunehmende Erhöhung der Laktatwerte im Blut.

4. Innerhalb kürzester Zeit rasches Fortschreiten der pathologischen Veränderungen in den  Lungen.

7.2 Für Kinder

1. Tachypnoe (Anstieg der Atemfrequenz)

2. Verminderte Reaktionsfähigkeit, Abgeschlagenheit, Lethargie, erhöhtes Schlafbedürfnis

3. Fortschreitende Erhöhung der Laktatwerte im Blut.

4. In beiden Lungenflügeln oder mehreren Lungenlappen zeigt die Bildgebung Infiltration, Pleuraerguss oder  allgemein ein schnelles Fortschreiten der pathologischen Veränderungen innerhalb kürzester Zeit.

5. Säuglinge unter  drei Monaten, die

i. entweder eine  Vorerkrankung haben (angeborene  Herzkrankheit, bronchopulmonale Dysplasie, Fehlbildung der Atemwege, Hämoglobinopathien, schwere Unterernährung usw.)

ii. oder  immungeschwächt bzw. immunsupprimiert (Langzeitaufnahme von Immunsuppressiva) sind.

8. Differentialdiagnostik

1.MildeSymptome,diedurch  das COVID-19 entstehen, müssen von einer  Infektion der oberen Atemwege durch  andere Viren unterschieden werden.

2.  Die  COVID-19-Pneumonie  muss von  einer  Pneumonie durch  Grippe-,   Adeno-, dem   Humanen  Respiratorischen  Synzytialvireninfektion  und  anderen bereits bekannten viralen Pneumonien sowie Pneumonie durch Infektion der Mycoplasma Pneumoniae differenziert betrachtet werden.

Bei Verdachtsfällen soll schnellstmöglich ein Point-of-Care-Testing (POCT)  und  eine PCR-Untersuchung  für   normale  Krankheitserreger  der   Atemwege  durchgeführt werden.

3. Es sollte  auch  von nicht-übertragbaren  Krankheiten wie Vaskulitis,  Dermatomyo- sitis und myogener Pneumonie unterschieden werden.

9. Verdachtsfall und Meldung der Fälle  

Wenn  das   medizinische Personal  jeglicher  medizinischen  Einrichtung   einen Verdachtsfall entsprechend den  o.g. Kriterien entdeckt, sollte dieser Patient sofort im Einzelzimmer isoliert  und  behandelt  werden, wobei  eine  ärztliche   Konsultation mit den    Experten   dieser   medizinischen   Einrichtung    oder    den    diesen   Patienten betreuenden Ärzten  durchgeführt werden sollte.  Wenn  der  Patient nach  der Konsultation nicht  aus  dem  Verdacht ausgeschlossen  werden kann,  sollte  der  Fall innerhalb von zwei Stunden online gemeldet werden. Gleichzeitig  sind Proben des Patienten für den Nukleinsäure-Test zu entnehmen. Der Verdachtspatient sollte unter abgesicherten Bedingungen sofort an  ein vorbestimmtes Krankenhaus weiter transportiert werden. Bei  den  engen  Kontaktpersonen der  infizierten  Patienten  wird ein  rechtzeitiger Test  auf  das COVID-19-Antigen  empfohlen,  auch  wenn  Tests auf übliche  respiratorische Antigene  positiv ausfallen. Ein Patient  kann  vom  Verdacht freigesprochen  werden, wenn  beide  der  folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

1. Die Ergebnisse von zwei aufeinanderfolgenden Nukleinsäure-Tests fallen negativ aus.    Dabei   erfolgt   die   Probenentnahme  im  Zeitabstand   von   mindestens  24 Stunden.

2.SiebenTage  nach  Auftreten von Symptomen fällt der Nachweis von IgG- und IgM- Antikörpern gegen COVID-19 negativ  aus.

10. Behandlung

10.1 Bestimmung des Behandlungsortes anhand des Zustands des Patienten

1. Verdachts- und bestätigte Fälle sollten in Quarantäne der ausgewiesenen Krankenhäuser  mit  wirksamer  und  ausreichender  Isolations-  und Behandlungskapazität behandelt werden. Die Verdachtsfälle sollten isoliert im Einzelzimmer untergebracht und behandelt werden.

2. Mehrere bestätigte Fälle dürfen in einem  Patientenzimmer behandelt werden. Patienten im kritischen  Zustand sollten  so  früh  wie möglich  auf  die  Intensivstation verlegt  werden.

10.2 Allgemeine Behandlung

1.  Die  Behandlung  von  leichten  Fällen  umfasst  Bettruhe,  unterstützende Behandlungen und die Aufrechterhaltung der Kalorienbilanz. Achten Sie auf den Flüssigkeits-  und   Elektrolythaushalt   und   halten    Sie   die   Homöostase  aufrecht. Überwachen Sie genau die Vitalwerte und die Sauerstoffsättigung des  Patienten.

2. Je nach  Zustand des Patienten sollten  folgende Tests bzw.  Untersuchungen durchgeführt  werden:  Blutbild,  Urinanalyse,  CRP,   biochemische  Parameter (Leberwerte,    Herzenzyme,    Nierenfunktion),    Gerinnungstest,    arterielle Blutgasanalyse,  Röntgen  Thorax   usw..   Wenn   möglich,   können  die  Zytokinwerte bestimmt werden.

3. Rechtzeitige Bereitstellung einer  wirksamen Sauerstofftherapie, einschließlich Nasenkatheter, Sauerstoffmaske  und  Nasenkanüle mit hohem Durchfluss  („Nasen- CPAP“). Gegebenenfalls Einatmen von Gasgemisch aus  Wasserstoff und Sauerstoff (H2 / O2: 66,6%  / 33,3%).

4.  Antivirale  Therapien: Interferon-alpha  (Erwachsener: 5  Millionen  Einheiten oder äquivalente Dosis  können zu  2  ml  sterilem  Injektionswasser  gegeben und  2-mal täglich  Inhalation  zerstäubt mit Vernebler ), Lopinavir / Ritonavir  (Erwachsener: 200 mg / 50 mg  pro Tablette, 2 Tabletten 2-mal  täglich;  die Behandlung sollte  10  Tage nicht   überschreiten),   Ribavirin   (empfohlen  in   Kombination    mit   Interferon   oder Lopinavir / Ritonavir,  Erwachsener: 500 mg 2-mal bis 3-mal  intravenös injizieren, die Behandlungsdauer sollte 10 Tage  nicht überschreiten), Chloroquinphosphat (Erwachsener im Alter von 18-65  Jahre mit  Körpergewicht > 50 kg: 2-mal  täglich  je 500 mg für 7 Tage;  Erwachsene mit Körpergewicht < 50 kg: 2-mal täglich je 500 mg in ersten 2 Tage, 1-mal täglich  je 500 mg in Tag 3 – 7); Umifenovir (Erwachsener: 3- mal täglich je 200 mg; die Behandlungsdauer sollte 10 Tage  nicht überschreiten).

Achten auf unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, Kontraindikationen (z. B. Chloroquin  darf nicht bei Patienten mit Herzerkrankungen angewendet werden) und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln.  Bewerten Sie die Wirksamkeit  der derzeitigen Behandlungsschemata in klinischen  Anwendungen weiter. Gleichzeitige Verwendung  von  drei  oder  mehr  antiviralen   Arzneimitteln  ist  nicht  zu  empfehlen. Wenn   eine   unverträgliche  Nebenwirkung  auftritt,  sollte  das   jeweilige  Medikament sofort abgesetzt werden.

Bei schwangeren Patienten sollte das  Stadium der Schwangerschaft berücksichtigt werden. Man  sollte  Medikamente einsetzen, die  möglichst  kleinen  Einfluss  auf  den Fötus  haben, sowie  die Frage berücksichtigen, ob die Schwangerschaft vor der Behandlung abgebrochen werden soll. Die Patientin sollte gut informiert werden.

5. Behandlung mit Antibiotika:

Vermeidung  von  ungerechtfertigtem  oder   unangemessenem  Gebrauch  von Antibiotika, insbesondere beim kombinatorischen Einsatz von Breitspektrum- Antibiotika.

10.3 Behandlung von  schweren und ernsten Fällen

10.3.1. Behandlungsprinzipien

Auf   Grundlage   der    gezielten    Therapie   sollte    man    auf    die    Komplikationen, Behandlung  von  Vorerkrankungen  und   Sekundärinfektion  achten  und   die Organfunktion umgehend unterstützen.

10.3.2  Atemunterstützung

1.  Sauerstofftherapie:  Patienten  mit  schweren  Symptomen  sollten  durch Nasenkanülen oder  Sauerstoffmasken mit Sauerstoff versorgt werden. Es soll rechtzeitig und regelmäßig beurteilt werden, ob die Dyspnoe und/oder Hypoxämie gelindert  werden.

2.  Hochstrom-Nasenkanülen  oder   nicht  invasive   Beatmung:  Wenn   Patienten  mit Dyspnoe  und/oder  Hypoxämie  nicht  auf  eine   normale  Sauerstofftherapie ansprechen,   könnte    eine    Hochstrom-Nasenkanülen   oder    eine    nicht-invasive Beatmung in Erwägung gezogen werden. Wenn  sich  die Symptome innerhalb einer kurzen  Zeit (1-2  Stunden) nicht  verbessern oder  sogar verschlechtern, sollten  eine endotracheale Intubation und invasive  mechanische Beatmung rechtzeitig eingesetzt werden.

3.  Invasive  mechanische  Beatmung:  Anwendung der  Lungenschutz- Beatmungsstrategien (LPVS), d.h. Einstellung auf ein niedriges Atemzugvolumen (Tidalvolumen) von  6-8  ml/kg pro  ideales  Körpergewicht und  einen   niedrigen Inspirationsdruck  (Plateaudruck ≤ 30  cm  H2O)  für die  mechanische Beatmung, um die  durch  Beatmungsgeräte bedingte Lungenverletzung  zu reduzieren. Unter  Erhalt des Atemwegs-Plateaudrucks unter  35 cm H2O kann  ein hoher  PEEP (positiver endexspiratorischer Druck) verwendet werden. Die Atemwege sollten erwärmt  und befeuchtet bleiben. Langzeitige Sedierung sollte vermieden werden, um ein frühes Aufwachen und eine  Lungenrehabilitation zu ermöglichen. Häufig lässt sich eine Asynchronität zwischen dem  Patienten und dem  Beatmungsgerät beobachten, dabei sollten  Sedierungsmittel und Muskelrelaxantien rechtzeitig angemessen angewendet werden.  Endotracheale  Sekrete  sollten   luftdicht   abgesaugt  werden.  Bei  Bedarf können eine  Bronchoskopie und entsprechende Behandlungen durchgeführt werden.

4.  Salvage-Therapie: Für  Patienten  mit  schwerem ARDS  wird  ein Rekrutierungsmanöver  empfohlen.  Wenn   ausreichendes  Personal  zur  Verfügung steht,  sollte   eine   Bauchlage-Belüftung   mind.   12   Stunden  täglich   durchgeführt werden. Wenn die Lagerung nicht genügend effektiv ist und die Bedingungen es erlauben, sollte die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) so schnell wie möglich in Betracht gezogen werden.

Indikationen für eine  ECMO:

a) FiO2 > 90%, Oxygenierungsindex < 80 mm Hg und länger  als 3-4 Stunden;

b) Atemwegs-Plateaudruck ≥ 35 cm H2O.

Bevorzugte Anwendung von VV-ECMO bei Patienten mit Atemversagen. VA-ECMO sollte  bei  Patienten angewendet werden, die  zusätzlich eine  Kreislaufunterstützung benötigen. Wenn die Vorerkrankungen unter Kontrolle sind und kardiopulmonalen Funktionen Anzeichen einer Erholung  zeigen, können Entwöhnungsversuche durchgeführt werden.

10.3.3  Kreislaufunterstützung

Unter  Gewährleistung  von  ausreichender  Flüssigkeitsgabe,  sollten  weitere Maßnahmen erfolgen.  Die Mikrozirkulation sollte verbessert werden. Passende Katecholamingaben  einsetzen und  engmaschige  Überwachung der  Vitalparameter des Patienten, z.B Herzfrequenz, RR (nicht-invasiv  oder  invasiv),  Ausscheidung des Patienten sowie  des Laktat- und Basenüberschusses Monitoring via BGA.

Zusätzlich steht invasive  / nicht-invasive hämodynamische Überwachung zur Verfügung,  beispielsweise mittels  Doppler-Ultraschall, Echokardiogramm  und  Pulse Contour  Cardiac Output (PiCCO). Während der Behandlung sollte auf die Flüssigkeitsbilanz geachtet werden, um Hyper- oder  Hypovolämie zu vermeiden.

Bei  plötzlicher   Kreislaufinstabiltät  z.B.  (Tachykardie,  Hypotonie   und  Anurie,  sollte man eine genaue Patientenbeobachtung durchführen, ob dieser unter septischem Schock, GI-Blutung oder Kreislaufversagen leidet.

10.3.4  Nierenversagen und Nierenersatztherapie

Bei schweren Verläufen  und  kritischen  Patienten  mit  Nierenschäden  sollte man  die Ursachen der  Nierenfunktionsstörung  aktiv suchen, beispielsweise durch  schlechte Perfusion  oder  Medikamente. Für die Therapie eines  Patienten mit Nierenversagen sollten  Flüssigkeits-,  pH-  und  Elektrolythaushalt  gut  beachtet  werden.  Die Stickstoffbilanz und Ergänzungen von Kalorien, Spurenelemente usw. sind bei Unterstützung durch  Ernährung zu beachten. Bei schwer erkrankten Patienten kann man  mittels Continuous Renal  Replacement Therapy (CRRT; kontinuierliche Nierenersatzverfahren) behandeln. Die klinischen  Indikationen umfassen: 1). Hyperkaliämie, 2). Azidose, 3). Lungenödem oder Hypervolämie, 4). Flüssigkeitsmanagement bei Multiorgan-Funktionsstörungen.

10.3.5. Therapie mittels Rekonvaleszenz-Plasma von  wiederhergestellten Patienten

Geeignet für schwer- oder kritisch kranke  Patienten mit schnell fortgeschrittener Erkrankung. Informationen zur  Anwendung und  Dosierung siehe

10.3.6  Blutreinigungsverfahren

Blutreinigungssystem enthält Plasmaaustausch, Adsorption, Perfusion, Blut- /Plasmafiltration  usw.   Es könnte proinflammatorische  Zytokine  abfiltern  und  sog. „Zytokinsturm“    hemmen,   damit    die   entzündungsbedingten   Schädigungen   des Körpers verringert  werden können. Geeignet für Behandlung der schwer-/kritisch kranken Patienten bei frühzeitigem bis leicht fortgeschrittenem „Zytokinsturm“.

10.3.7  Immuntherapie

• Bei Patienten mit diffusen pathologischen Veränderungen beider  Lungen  und erhöhtem IL-6 Spiegel in Laboruntersuchungen könnte  man eine  Therapie mit Tocilizumab  versuchen. Die Initialdosis beträgt 4-8 mg/kg.  Empfohlen ist eine Verdünnung von 400 mg Arzneistoff mit 0,9% Kochsalzlösung auf 100 ml. Die Infusionsdauer sollte mehr  als eine Stunde betragen.

  Wenn    sich   keine    klinische    Verbesserung   nach    erster  Gabe  zeigt,   könnte Tocilizumab   mit gleicher   Dosis  nach   12  Stunden noch  ein  weiteres  Mal  gegeben werden.

  Insgesamt   darf   diese  Infusion   nicht   mehr   als   2  Mal  erfolgen.   Die  maximale Einzeldosis von 800 mg sollte eingehalten werden.

  Allergische  Reaktionen  sind   zu  beachten.   Verboten  bei  Patienten  mit  offener Tuberkulose und sonstigen aktiven  Infektionen.

10.3.8  Andere Behandlungsmaßnahmen

• Bei  Patienten  mit  Verschlechterung  des  Oxygenierungsindex,  schnell fortschreitenden   radiologischen   Befunden   oder    überschießender Entzündungsreaktion sollten  kurzzeitig  (3-5  Tage)  je  nach  Situation  Glukokortikoide zur  Therapie eingesetzt werden. Die empfohlene  Dosis  sollte  eine  Äquivalenzdosis von Methylprednisolon   1-2   mg/kg/Tag   nicht   überschreiten.   Man   sollte    dabei beachten, dass hohe  Dosen von  Glukokortikoiden aufgrund  der  immunsupressiven Wirkung  die  erfolgreiche Bekämpfung des  Coronavirus verlangsamen.  Man  könnte zusätzlich eine  probiotische Therapie einleiten, um das mikrobielle  Gleichgewicht zu halten  und einer bakteriellen Infektion vorzubeugen.

• Bei schwer erkrankten Kindern  und  Intensiv-Patienten sollten  je nach  Situation i.v. Gamma-Globuline gegeben werden.

• Bei  schwer erkrankten Schwangeren  sollte  die  Schwangerschaft  aktiv  beendet werden, bevorzugt durch  einen  Kaiserschnitt.

• Die infizierten Patienten haben häufig Unruhezustände und Angst. Eine psychische Beratung wird daher empfohlen.

11. Entlassungskriterien und wichtige Hinweise für das Vorgehen nach der  Entlassung

11.1 Entlassungskriterien

1. Fieberfreiheit seit mindestens 3 Tagen;

2. Eine deutliche Regredienz der Atemwegssymptome;

3. Eine wesentliche Abnahme der akuten exsudativen Entzündung der Lungen  ist radiologisch nachzuweisen;

4. Zwei COVID-19-PCR-Untersuchungen im Abstand von mind. 24 Stunden gewonnen aus  oro-/nasopharyngealen Abstrichen zeigen ausschließlich negative Testergebnisse.

Bei Erfüllung aller o. g. Kriterien darf der Patient entlassen werden.

11.2 Wichtige Hinweise für das Vorgehen nach der  Entlassung

1. Die behandelnden Krankenhäuser sollten mit der Gesundheitseinrichtung (z.B. Krankenhaus oder  Praxis), die später den  entlassenen Patienten betreut, in Kontakt bleiben. Die Patientenakte des entlassenen Patienten sollte an die zuständige örtliche Gemeinde bzw. das Nachbarschaftskomitee und die entsprechende primäre Gesundheitseinrichtung rechtzeitig weitergeleitet werden.

2. Nach  der Entlassung sollte der Patient 14 Tage  lang häuslich isoliert und gesundheitlich überwacht werden. Der Patient sollte einen  Mund-Nasen-Schutz tragen und möglichst  in einem  gut belüfteten Einzelzimmer unterkommen. Außerdem sollte der Patient direkte Kontakte  mit Familienangehörigen reduzieren, wie z.B. eine gemeinsame Mahlzeit vermeiden, auf die Händehygiene achten und das Ausgehen weitgehend reduzieren.

3. Eine ärztliche Nachuntersuchung sollte in der 2. und 4. Woche  nach  der Entlassung durchgeführt werden.

12. Krankentransport-Richtlinie

Die Patienten sollten  gemäß dem  von der Nationalen Gesundheitskommission herausgegebenen Arbeitsprotokoll für den  Transport bei COVID-19-Infizierten (Testversion) transportiert werden.

13. Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen

Maßnahmen  zur  Vorbeugung  und   Bekämpfung  nosokomialer  Infektionen  sollten gemäß den  Anforderungen  der  von  der  Nationalen  Gesundheitskommission formulierten  Technischen Richtlinien  zur  Prävention und  Kontrolle  von  Infektionen durch  COVID-19 in medizinischen Einrichtungen (Erstausgabe) und Die Leitlinie zum Gebrauch  medizinischer  Schutzausrüstung  gegen  COVID-19-Infektionen (Testversion) durchgeführt werden.

Nachwort

Da das neue Corona Virus weltweit Unsicherheit verbreitet, versteht sich von selbst, dass eine  grenzüberschreitende  Zusammenarbeit  in der  Begegnung mit dem  Virus angebracht ist.  Die  freiwillige  Übersetzungsgruppe  hat  sich  mit  Hilfe  des Projektsinitiators Frau  Dai Weijia zusammengefunden und  diese Zusammenfassung der Erfahrungen von chinesischen Ärzten angefertigt. Die Inhalte sind nach Mehraugenprinzip gegengeprüft und  unter  Berücksichtigung des Einsatzortes in Deutschland vorgefiltert.  Diese Arbeit dient  auch  als  Träger  von jenem humanitären Geist,  der all jene stärken soll, die gegen diese Bedrohung vorgehen.

Wir   bedanken  uns   herzlich   bei   folgenden   Helfern   die   an   dieser  Übersetzung mitgewirkt haben:

Thomas Czok

Weijie Dai

Sichao Huang

Xiaoyan Huang

Ye Han

Yanming Liu

Yuqian Mei

Zilin Mo

Qi Shan

Zhihong Tang*

Chunhua Wang

Yang Wang

Yutong Wang

Huan Wei

Chengzi Xu

Kaiyu Xu

Zhibin Xu

Siwen Yuan

Lulu Lingxiang Zeng

Xiao Zhang

Xiaoyi   Zhao

* Frau Tang übernimmt freundlicherweise alle Druck- und Versandkosten.

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